FH2-AtlantaSanad

Name: FH2-AtlantaSanad Automation PDF
Author: AYOUB ERRAKI

Formulaire Électronique

FH2S Auto

Calibration

Bulletin d'Adhésion FH2S – AtlantaSanad

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Type de Bulletin & Statut

Type de Bulletin

Statut de l'Assuré

Civilité

Identification de l'Adhérent

N° PPR

N° Affiliation AMO

N° Imm CNOPS

N° Adhésion Fondation

Nom

Prénom

Lieu de naissance

Date de naissance (JJ / MM / AAAA)

Type de pièce d'identité

N° de pièce d'identité

Date expiration pièce

Situation Familiale

Nombre d'enfants à charge

Coordonnées de l'Adhérent

Adresse personnelle

Ville

E-mail

Téléphone Fixe

GSM

Enfants à charge

Aucun enfant ajouté. Cliquez sur "Ajouter" pour commencer.

Information Bancaire (RIB)

Saisissez les 24 chiffres de votre RIB. Ils seront automatiquement répartis dans les cases correspondantes du formulaire PDF.

RIB (24 chiffres)

0/24

BanqueVilleN° CompteClé

Validation & Signature

Fait à *

Le *

"Déclare sur l'honneur que les renseignements fournis dans ce bulletin sont conformes à ma situation personnelle et administrative."

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Formulaire électronique de remplissage FH2 – AtlantaSanad | AYOUB ERRAKI